郑州多模态智慧平台“一张网”赋能“医保无忧”

刘小波1 2024-08-02

本网郑州讯(黄海涛 娄彦青)郑州市千方百计以“有解”之心求解难题,紧贴人民群众医保改革疑难问题,引入嵩山实验室多模态应用示范网络,用“大数据”、“数字化”赋能医保服务,建立智慧医保研发中心等智慧平台,实施一系列优化医保个性化、多样化服务,全方位提高医疗保障公共服务现代化水平。

国家医疗保障局6月27日发布的《医保工作动态》,以“河南郑州建立‘医保无忧’疑难问题处理机制”为题,向全国医保行业推广郑州市发挥多模态智慧平台的原创性、颠覆性、迭代性创新优势,实现医保疑难问题“有解”“优解”“无忧”的探索经验。这也是郑州市拓展医保服务新质生产力赛道,形成医保服务现代化新业态的生动缩影。

为把百姓医保的事按现代化目标一件一件的办好,通过多模态现代网络应用,助推政务服务标准化、规范化、便利化、长久化的医保改革问路,让在政务服务岗位上怎么操作、怎样来解决民生的“痛点”和“堵点”,在不同的区域,具有一个相对固定统一的郑州标准答案模式。

现在,郑州多模态现代医保网络涵盖了6个大类共115个子项的医保经办制度体系,制定出5个标准子体系和103项工作标准,建立96项对外服务事项标准化清单和53个规范化业务表单,推动市、县、乡、村四级经办体系和各类延伸服务网点经办服务标准全面统一,筑起覆盖医保经办管理服务全过程、全领域的“郑州标准”特色体系。

郑州市医保局负责人说,医疗保障基金是人民群众的“救命钱”,郑州建立的多模态现代医保应用示范网络,等同于建立医保基金数据库,开支也不能大甩手,必须确保“家底清”和防范基金管理风险。因此,我们以医保资金运行管理全流程、全链条为主线,运用医保运行监测系统,实现对所有医保服务动作“全流程、全覆盖、全时空、无死角”动态监测,确保业务更快捷、服务更贴心、待遇更精准、监管更到位。真正实现医保难题‘有解’更有‘优解’,保障新业态新技术健康发展,护航好全民医保。

坚持数据赋能,依托河南省统建的医保信息共享专区,协同大数据管理部门、郑州数智集团推进医保大数据发掘应用工作,先后完成“郑州市医保运行监测系统”等 11 个项目的立项、研发工作。已上线的“智能场景监管系统”等平台,通过场景监控、数据监测、疑点筛查、预警分析、即时干预,实现对参保缴费、待遇结算、基金使用以及所有诊疗行为、支付行为全时态、全流程动态监管,有效构建“事前、事中、事后”三位一体的智慧监管机制模式。

郑州市作为参保地,全面落实“省内就医无异地”、“跨省异地就医备案即时办结”、异地就医费用“一站式直接结算”等便民措施,为群众外出就医提供最大便利。对省、市 医保“双定点”医疗机构,实行“省市联动”,推动审核稽核结果互认,将所有异地就医费用全部纳入监管范围,确保无遗漏、不留白。据统计,2023年,通过智能监管手段,累计查纠疑点数据 42 万余条,拒付、追缴医保基金 1.31 亿元,为医保基金加上了安全保险锁。

郑州织密民生“一张网”。通过 17 个办事大厅、211 个乡镇(街道)便民服务中心、3122 个村(社区)便民服务网点、192 个“郑州医疗保障服务站”,科学构建“1+16+N”医保便民“就近办”体系,推动线下办事“只进一门”,实现市、县、乡、村、医、银、校、企“一张网、全覆盖”,医保服务精准直达。梳理完善优化网上服务平台,推动线上办事“一网通办”、好办易办体系辐射。

郑州医保去年网办量 240.09 万件,占全市医保公共服务总量的 95%。以“智能语音+人工服务+网络座席”的三通道服务模式、“全年无休”的不间断服务机制、“人工接通率不低于 98%”的服务标准,推动群众诉求 “一线应答”、接诉即办。着力减事项、减材料、减环节、减时限、减费用,推动重点业务“快办快结”。去年累计完成新增门诊慢特病和特药待遇审核 8.12 万人次,全部实现“零跑动”。

郑州医保局在深化医疗保障公共服务供给端的改革创新中,突出增强公共服务均衡性和可及性供给端的新导向,更加关注区域、城乡、群体之间公共服务资源的有效配置,应保尽保,推动郑州参保扩面“全覆盖”,让人民群众共享发展与治理的成果。建立职工医保个人账户家庭共济机制,方便参保职工用个人账户资金为子女、老人代缴参保费用、支付就医费用;针对大中专学生,建立一次性“趸交”、延长待遇期、缴费年限与职工医保参保年限“挂钩折算”等优惠 措施,有效激发大学生群体参保缴费积极性;聚焦新业态从业人员及稳定就业的青壮年城乡居民,积极引导其以灵活就业人员身份参加职工医保;落实医疗救助对象资助参保“免申即享”政策,对特困人员、最低生活保障对象、等人群按标准予以资助缴费。据统计,截至 2024 年 3 月 15 日,郑州市基本医保参保 954.99 万人,超额完成省定目标,较上年同期增长 8.19%,实现应保尽保。(图/黄海涛中国书法家杂志社总编)

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